Dr. Lyne Giroux, Sudbury Ontario

Santé publique Sudbury et districts

Rapport de dérogation aux règles de prévention et de contrôle des infections (PCI)

Par mesure de suivi et à titre d’information, les personnes touchées par cette dérogation aux règles de prévention et de contrôle des infections se sont vu envoyer par la poste les trois documents suivants :

Rapport initial

Installations ou locaux examinés :

Du 21 juin 2006 au 30 juin 2010

Dre Lyne Giroux

885, rue Regent, bureau 300

Sudbury ON  P3E 5M4

Du 5 mars 2018 au 24 janvier 2020

Dre Lyne Giroux

336, rue Pine, bureau 400

Sudbury ON  P3C 1X8

Type d’installations ou de locaux :

Date où le Conseil de santé a été mis au courant de la dérogation aux règles de PCI :

Date où la dérogation aux règles de PCI a été reliée aux installations ou aux locaux :

Date de publication du rapport initial :

Source des renseignements sur la dérogation aux règles de PCI :

Description sommaire de la dérogation aux règles de PCI  :

Du 21 juin 2006 au 30 juin 2010 et du 5 mars 2018 au 24 janvier 2020, des seringues ont été réutilisées pour aspirer des doses supplémentaires d’anesthésique local à même des flacons à doses multiples pour la même personne.

Cette pratique pouvait entraîner la contamination des flacons à doses multiples par des agents pathogènes transmissibles par le sang. Les flacons à doses multiples qui renfermaient l’anesthésique pouvaient alors servir à remplir d’autres seringues pour d’autres patients, lesquels risquaient d’être infectés.

L’utilisation d’une aiguille ou d’une seringue contaminée (déjà utilisée) pour aspirer un médicament dans un flacon à doses multiples est considérée comme une dérogation aux règles de PCI.

Les lignes directrices sur l’utilisation de flacons à doses multiples qui sont exposées dans le document Prévention et contrôle des infections pour la pratique en cabinet et en clinique (2015) sont claires. Le fournisseur ne doit jamais réinsérer une aiguille ou une seringue qui a été utilisée dans un flacon à doses multiples.

À la demande de Santé publique Sudbury et districts, Santé publique Ontario (SPO) a étudié les circonstances précises de l’incident afin que l’organisme puisse évaluer le risque et déterminer si une dérogation aux règles de PCI a eu lieu. Les conclusions de Santé publique et les mesures qu’il a prises sont conformes aux constatations de SPO.

Enquête sur la dérogation aux règles de PCI

Est-ce que la dérogation aux règles de PCI mettait en cause un membre d’un ordre professionnel?
Si oui, le problème a-t-il été soumis à l’ordre professionnel?
Est-ce que d’autres parties prenantes ont été avisées?

Oui (le ministère de la Santé, Santé publique Ontario, tous les bureaux de santé de l’Ontario, dans la région, et les autorités de santé publique à l’échelle nationale).

Brève description des mesures correctives requises :

L’utilisation de flacons à doses multiples pour l’administration de médicaments et de vaccins injectables augmente le risque de transmission de pathogènes à diffusion hématogène et de contamination bactérienne des flacons, et devrait être évitée. La sécurité des patients doit avoir priorité sur les considérations relatives au coût au moment de choisir entre l’utilisation d’un flacon à dose unique et l’utilisation d’un flacon à doses multiples.

Si le choix se porte sur un flacon à doses multiples, voici les recommandations qui doivent être appliquées à chaque utilisation :

La Dre Lyne Giroux a informé Santé publique Sudbury et districts que lors d’une réunion tenue le 28 janvier 2020, le personnel infirmier a été sensibilisé aux lignes directrices sur l’utilisation de flacons à doses multiples qui sont exposées dans leurs grandes lignes dans le document Prévention et contrôle des infections pour la pratique en cabinet et en clinique (2015). Tous les flacons à doses multiples qui étaient utilisés ont été retirés et jetés en date du 28 janvier 2020.

Veuillez fournir d’autres détails ou d’autres étapes suivies :

Les patients potentiellement exposés ont été identifiés par vérification de concordance entre les listes de patients de la clinique pour les périodes en question et les interventions qui auraient exigé une anesthésie locale. Ces patients seront avisés de l’incident et seront informés des possibilités de dépistage. Cela se fera par l’envoi, le 21 mai 2020, par courrier postal, d’une trousse (lettre, ressources et formulaire de demande d’analyse en laboratoire) provenant de la médecin ou de la propriétaire de la clinique de dermatologie. Cette trousse a été examinée et approuvée par la médecin-hygiéniste de Santé publique Sudbury et districts.

Date de l’émission de toute ordonnance ou directive aux propriétaires ou exploitants (le cas échéant) :

Si vous avez d’autres questions, veuillez communiquer avec :

Cynthia Peacock-Rocca, gestionnaire
roccac@phsd.ca
705.522.9200, poste 279

Rapport final

Date de publication du rapport final :

Brève description des mesures correctives prises :

La Dre Lyne Giroux a informé Santé publique Sudbury et districts que lors d’une réunion tenue le 28 janvier 2020, le personnel infirmier a été sensibilisé aux lignes directrices sur l’utilisation de flacons à doses multiples qui sont exposées dans leurs grandes lignes dans le document Prévention et contrôle des infections pour la pratique en cabinet et en clinique (2015). Tous les flacons à doses multiples qui étaient utilisés ont été retirés et jetés en date du 28 janvier 2020.

Date où la prise de toutes les mesures correctives a été confirmée :

Le 12 mars 2020, la clinique a informé Santé publique Sudbury et districts que des mesures correctives avaient été prises en date du 28 janvier 2020. Santé publique l’a confirmé le 13 mars 2020.

Dernière modification : 29 juin 2020