Formulaire d’attestation de participation à une séance de sensibilisation à la vaccination : Santé publique Sudbury et districts

Avisez-le que vous avez suivi la séance de sensibilisation à la vaccination en remplissant le formulaire. Si vous demandez une exemption pour plus d’un enfant, veuillez remplir un formulaire pour chaque enfant.

Si vous avez d’autres questions ou ne pouvez remplir le présent formulaire, veuillez communiquer avec nous.

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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

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Adresse municipale Ville Province Code postal

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En tant que parent ou tuteur de l’enfant mentionné ci-dessus, je confirme que j’ai regardé intégralement la vidéo d’information sur les vaccins obligatoires. Je comprends que le visionnement de la vidéo est une exigence du ministère de la Santé de l’Ontario.

Untitled

Si votre enfant est âgé de 16 ans ou plus : mon enfant m’a donné l’autorisation de soumettre le présent formulaire en son nom.

Protection de la vie privée

Les renseignements personnels contenus sur ce formulaire sont recueillis en vertu de l’autorité d’une ou de plusieurs des lois suivantes : la Loi sur la protection et la promotion de la santé, L.R.O. 1990; la Loi sur l’immunisation des élèves, L.R.O. 1990; la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées, L.O. 1991. La cueillette de renseignements respecte les dispositions de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée, L.R.O. 1990; et la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 2004. Les renseignements servent à assurer que les personnes reçoivent les soins personnels et les services de santé publique appropriés, et que des données statistiques nécessaires sont recueillies.

Les questions concernant la collecte de ces renseignements devraient être adressées à l’agent de la protection de la vie privée, à Santé publique Sudbury et districts, 1300, rue Paris, Sudbury, ON P3E 3A3 numéro 705.522.9200.